Author: Wielki Pies
Last saved by: Pracownik UwB
Company: Microsoft

Załącznik nr 3
Do Regulaminu konkursu 
na najlepszą pracę magisterską i rozprawę doktorską
 poświęconą społeczeństwu obywatelskiemu

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DO WYPŁATY NAGRODY

A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY
Nazwisko | | Nazwisko rodowe: |
Imiona | 1. | 2.
PESEL | | Seria i nr dowodu os. |
telefon | | e-mail |
ADRES ZAMIESZKANIA/ KORESPONDENCYJNY
Kraj | | Województwo |
Powiat | | Gmina/ dzielnica |
Ulica | | Nr domu | | Nr lokalu |
Kod pocztowy | | Miejscowość |
Poczta | | |
B. DANE DO ROZLICZEŃ PUBLICZNO-PRAWNYCH
Urząd Skarbowy |
Ulica | | Nr domu | | Nr lokalu |
Kod pocztowy | | Miejscowość |
Identyfikator podatkowy | PESEL        NIP
Numer rachunku bankowego |

		…………………………………………
		(podpis)